Paciente masculino de 58 años de edad, con antecedentes de úlcera péptica crónica controlada con tratamiento antiácido, que presenta un inicio súbito de dolor abdominal generalizado y severo, asociado a distensión abdominal y fiebre. La sintomatología comenzó de manera abrupta tras una comida copiosa. El paciente refiere náuseas y vómitos previos a la aparición del dolor, además de sensación de malestar general. A la exploración física, el paciente muestra signos de enfermedad grave: abdomen rígido, sin peristalsis audible y con sensibilidad a la palpación profunda, además de dolor a la descompresión (rebote). La presión arterial es de 90/60 mmHg, lo que sugiere hipotensión. Se observa leucocitosis en los análisis de laboratorio y la amilasemia es levemente elevada (1.5 veces el valor normal). Se solicita tomografía abdominal, donde se observa la presencia de aire libre en la cavidad peritoneal, lo que confirma el diagnóstico de perforación de úlcera péptica.
Pregunta: ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A) Apendicitis aguda
B) Perforación de úlcera péptica
C) Pancreatitis aguda
D) Colecistitis aguda
Respuesta
B) Perforación de úlcera péptica
Las perforaciones de úlceras gástricas o duodenales son complicaciones graves pero relativamente infrecuentes que se desarrollan en menos del 5% de los pacientes con úlceras. Estas perforaciones ocurren más comúnmente en la pared anterior del estómago o del duodeno, lugares donde las úlceras pueden ser más propensas a erodir completamente a través de la mucosa y la pared gástrica o duodenal. Este proceso crea una abertura en el sistema gastrointestinal, lo que permite la liberación de contenido gástrico, bilis y jugos digestivos hacia la cavidad peritoneal, produciendo una peritonitis química que resulta en una inflamación severa de la membrana que recubre la cavidad abdominal.
La peritonitis química desencadenada por la perforación provoca un dolor abdominal generalizado y de inicio súbito, caracterizado por su intensidad y extensión. Este dolor generalmente impulsa a los pacientes a buscar atención médica inmediata. Sin embargo, en algunos grupos de pacientes, como los adultos mayores, aquellos con condiciones debilitantes o aquellos que reciben terapia prolongada con corticosteroides, los síntomas iniciales pueden ser atípicos o menos pronunciados. En estos casos, la perforación puede pasar desapercibida en las etapas tempranas y los pacientes podrían presentar una presentación clínica tardía, que podría estar dominada por la peritonitis bacteriana secundaria, sepsis y shock. Estos factores, como el uso crónico de corticosteroides, disminuyen la respuesta inflamatoria del cuerpo, lo que puede contribuir a un cuadro clínico más sutil al principio.
En el examen físico, los pacientes con perforación suelen mostrar signos claros de mal estado general. El abdomen aparece rígido y tenso, una característica conocida como abdomen en guardia, que se acompaña de hipersensibilidad al tacto y dolor a la palpación profunda, conocido como rebote positivo. A medida que la peritonitis se desarrolla y las bacterias colonizan la cavidad abdominal, la hipertensión arterial tiende a aparecer como un signo tardío, asociado con la progresión de la peritonitis bacteriana. En algunos casos, el shock séptico puede inducir hipotensión más pronunciada. En aquellos pacientes con hipotensión de inicio temprano y dolor abdominal agudo, es esencial considerar otras posibles emergencias abdominales, como una ruptura de aneurisma aórtico, una infarto mesentérico o una pancreatitis aguda, que podrían presentar un cuadro clínico similar, aunque con diferentes mecanismos patológicos.
El diagnóstico de perforación ulcerosa a menudo se realiza mediante pruebas de laboratorio y técnicas de imagen. La leucocitosis, o el aumento del número de glóbulos blancos en la sangre, es casi siempre observada, reflejando la respuesta inflamatoria del organismo. En algunos casos, también puede observarse una leve elevación de la amilasa sérica, que raramente excede el doble de los valores normales. Este hallazgo es inespecífico y podría estar relacionado con la irritación de la glándula pancreática debido a la perforación o la presencia de un componente inflamatorio adicional. Para confirmar el diagnóstico, la tomografía computarizada (TC) abdominal es generalmente el estudio de elección, ya que proporciona una imagen detallada de la cavidad peritoneal y puede identificar la presencia de aire libre en la cavidad abdominal, que es característico de una perforación. Sin embargo, en algunos casos, la ausencia de aire libre puede llevar a un diagnóstico erróneo, interpretándose erróneamente como pancreatitis, colecistitis o apendicitis, condiciones que pueden presentar síntomas abdominales similares, aunque con mecanismos patológicos distintos.
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